MINISTERE DEL 'INTERIEUR, DE L'OUTRE-MER ET DESC OLLECTIVITES TERRITORIALES DIRECTION GENEMLE DES COLLECTIVITES LOCALES Sous-directiodne s compétences et des institutions locales Bureau des services publics locaux ilINISTERE DE LA JUSTICE DIRECTIODNE S AFFAIRES C]VILES ET DU SCEAU Bureau Cl IIiINISTÈRE DE LA SANTEE T DES SPORTS D|RECTIOND E L',HOSPTTALTSAT|pN ET DE L'ORGANISATIODNE S SOINS Bureau E1 Y DIRECTIOGNE NERALE DE LA SANTE BureauM C1

I

I I ;-;i;i 2009

Le ministred e l'intérieur, de I'outre-mer et des cotlectivités territoriales Le garde des sceaux, ministre de la justice La ministre de la santée t des sports

à

Mesdames et messieurlse s préfets de rfuion Mesdamees t messieurlse s préfets de département Mesdameest  messieurs les procureurgsé néraux près lesc ours d'appeel t les procureurpsr ès les tribunaux supérieurs d'appel Mesdameest  messieurs les directeurs d'agenceré gionale de l'hoqditalisation

NOR

CIRCULAIRE interministérieDlleG CL/DACS/DHOS/DGS du 19 juin 2009r elative à l'enregistremeànt l'état civil dese nfants décédés avantl a déclaratiodne  naissance et de ceux pouvant donner lieu à un acted 'enfant sans vie,à  la délivrance du livretd e familleà,  la prise en charge des corpsd es enfants décédés, dese nfants sans vie et des fætus. Dated 'application : immédiate NOR:| OCB0914736C (texte non publié au Journalofficiel) Grilled e classement:

: La présente circulaire a pour objet l'enregistremenàt  l'état civil, le devenird es corps soit décédésa vant la déclaration de naissances, oit pouvant ètre déclarés sans vie. Elle recommandations pour l'accompagnement du deuil des familles (annexe l) et décrit, à des iolooioues. les modalités de recueild 'informations d'activités médicales relatives aux mort

: fætus/  mort-nê / livretd e familleI  enregistrement à l'étatc ivil / prise en charged es corps / / crémation / accompagnement du deuil/ recueil de données

extes de référence : - code civil, notammenIt' article 79-1 ; - code général des collectivitéste nitoriales, notamment les artlcles L.2223-27 etR.2213-16 ; -codedelasantépublique, notammentlesarticlesR.lll2-68àR.1112-76-1, L.6113-1à L.6113-12, R.6113-1 à R.6113-11 : décret n' 2008-800 du 20 août 2008 relatifà  I'application du second alinéad e I'article 79-1 du civil: - décret n" 2008-798 du 20 août 2008 modifiant le décret n" 74-449d u 15 mai 1974 relatifa u livret famille:

- arrêtéd u 7 septembre 1999 relatifa ux modalitésd 'entreposage des déchets d'activités de soins risques infectieux et assimilés et.dçs pièces anatômiques ; arrèté du 24 novembre 2003 relatif aux emballages des déchets d'activités de soins à ri infectieuxe t assimilés et des pièces anatomiques d'origine humaine ; arrêté du 5 janvier 2007r elatif aq registre préyu à I'article R. 1 112-76-1d u code de la santé publ et portant niodification à l'arrêté du 7 mai 2001 relatifa ux prescriptions techniques applicables chambres mortuaires des établissements de santé ; - arrêté du 20 août 2008r elatif au modèled e certificat médical d'accouchement en vue d'une d'établissemènt d'un acted 'enfant sansv ie ; - arrêté du 20 août 2008 modifiant l'arrêtéd u 1er juin 2006 fixant le modèled e livretd e famille ; - circulaireD GS n" 50 du 22 juillet 1993r elative à la déclaration des nouveau-nés décédés à l'étatc ivil. - circulaire n"DH/AF1/99/18 du 14 janvier 1999 relativea ux chambres mortuaires des établissements santé; - anêté du 20 janvier 2009 (JO du 30 janvier) modifianIt'a rrêté du22 février2 008 refatiaf u recueiel t traitement des données d'activité médicale et des données de facturationc orespondantes, produites par les établissements de santé publics ou privés ayant une activité en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, et à la transmission d'informati-ons issuesd e ce traitement dans les conditions définies à I'article L. 6113-8d u code de la santé publique. annexe ll de I'arrêté du 20 janvier 20A9, Bulletin officieldu ministèred e la santée t des sports sous la référence n" 2009-5 bis. - circulaire DHOS/DGS/DGAS n' 20A2-269 du 18 avril 2002 relativeà  l'accompagnement des et à l'accueil de l'enfant tors de l'annonce pré et postnatale d'une maladieo u d'une malformation ; - circutaire n"DHOS/E1/DGS/SD1B/SD1C/SD4A/2006/90 du 2 mars 2006 relative aux droits et comportant une charte de la extes abrogés ou modifiés : Circulaire DHOS/E4iDGS/DACS/DGCU20011579 du 30 novernbr2e0 01 relativeà  I'enregistrement l'état civile t le devenir des des enfants décédés avant la déclaration de naissance nexês :Tnnexe | : Recommandations en matièred 'accompagnement du deuil périnatal Annexe ll : Productiond 'informations d'activité médicaler elatives aux situationsa yant lieu à l'établissement d'unc ertificat mêdical d'accouchement. i i

La présente circulaire a pour objectif de préciser les règles à respecter en matièred 'enregistrement à l'état civit, de délivrance d'un livret de famillee t de prise en charged es corps pour les enfants soit décédés avant la déclaration de naissance, soit pouvant être déclaréss ans vie. Pour ce faire, elle tient compte, notammentd, e l'évolution réglementaire résultant des décretse t arrêtés susmentionnés parus le 20 août 2008 qui contribuent à apporter une réponse aux souffrances des familles confrontées à un deuil. Elle recommande, en outre,a ux établissernents de santé,d ans son annexe l, tes modalités à mettre en cêuvree n vue d'un meilleur accompagnement des familles endeuillées et, dans son annexe ll, les modalités nécessaireasu  recueilde donnéesé pidérniologiques.

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| - Enregistrement à l'état civil

1.1 - Conditions d'établissement des actes de naissancee t de décès

L'alinéa1 " de l'article7 9-1 du code civil prévoitq ue, lorsqu'un enfante st décédé avant que sa naissance soit déclarée à l'état civil, I'officierd e l'état civil établit un acte de naissance et un acte de décèss ur production d'un certificat médical indiquant que I'enfante st né vivante t viable et précisant les jour et heured e sa naissance et de son décès.

1.2 - Conditions d'établissement d'un acte d'enfant sans vie

En l'absence de certificatm édical attestant que l'enfant est né vivant et viable, l'officier d'état civil établit un acte d'enfant sans vie, insèrit sur les registresd e décès (art. 79-1 alinéa 2 du codec ivil), qui énonce notamment les jour, heure et lieu de l'accouchement.

i Le nouveaud ispositif résulted u déôret n' 2008-800 du 20 août 2008 et de l'arrêté du même jour relatif au modèled e certificatm édical d'accouchement. La délivranced 'un acte d'enfant sans vie est désormais conditionnéeà  la production d'un certificat attestant de I'accouchement de la mère, dont le modèle est annexéà  I'anêté du 20 août 2008.

Le nouveaud ispositif n'est donc plus fondé sur le seuil de viabil.itéd éfini par I'Organisation mondiale de la santé - OMS - (soit 22 semainesd 'aménorrhée ou un poids du fcetus de 500 grammes).

Cependant,c es seuils conservent leur caractère indispensable pour l'élaboration des statistiques sanitaires et notamment l'établissemendt es taux de mortinatalité et de mortalité périnatale (voir Annexel l).

1.2.1 L'établissemendtu  certificat médical d'accouchemént '-

1 .2.1.1 Conditions d'établissement du certificat médical d'accouchement

Dans toutes les situations caractérisées par I'existence d'un accouchement, le certificat médical d'accouchement est établi par le praticien, médecin ou sage femme, l'ayant effectué,o u qui dispose des éléments cfiniques permettant d'en affirmer I'existence.

La réalité d'un accouchement/relève de l'appréciationm édicale des praticiens. En tou.trétadt e cause, l'établissemendt 'un certificât médical d'accouchernent impliquel e recueil d'un éorps formé - y compris congénitalement malformé - et sexué, quand bien même le processus de maturation demeure inachevée t à I'exclusiodne s massest issulaires sans aspect morphologique.

Ainsi, les situations d'intenuption volontaired e grossesse et les situations d'interruptions pontanée précoce de grossesse, Gommunémendt ésignées par ies praticiens comme les < intenuptionsd u premier trimestre de grossesse )), survenante n deçà de la quinzième semained 'aménorrhée, ne répondent pas, en principe, aux conditions permettant l'établissementd 'un certificat médical d'accouchement.

ll est précisé que, dans l'hypothèse où l'accouchements e produirait hors de la présence d'un professionnel de santé, lorsque le corpse st ultérieurement présenté à un professionnel de santé en vue de l'obtentiond 'un certificat médical d'accouchement, le lien entre ce corpse t la mère seraé tabli par l'examen gynécologique de la mère et par tout autre moyene t, notamment,l a production d'une déclaration de grossesse.

Dans tous les cas, lorsque les conditions ne sont pas réunies pour établir un certificat d'accouchement, il importe que les motifs ne perrnettantp as la production du certificats oient précisémenmt entionnés dans le dossierm édical de la patiente.

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1 .2.1.2 L'utilisatiodnu  formulaireC erfa n" 13773*01

Le certificatm édical d'accouchement fait l'objet d'un modèle annexé â l'arrêté du 20 août 2008 correspondant au formulaireC erfa n"13773*01. Ce formulaire comporte deux parties. ll est recommandé au praticien de le renseigneer n double original afin d'en conservelr' ensemble en tant qu'original dans le dossier médical de la mèree t de remettre systématiquement la partie inférieure du second original aux parents, en prenant soin de mentionnerd ans le dossier l'auteur et la date de cette remise.

ll sera précisé aux parents, lors de la remised u document, que la déclaration éventuelle de l'enfant sans vie à l'état civil reposes ur une démarche volorltairee t qu'elle n'est contrainte par aucun délai.

1.2.2 Modalités d'établissemendte  l'àcte d'enfant sans vie

L'officierd e l'état civil du lieu de I'accouchement établit I'acte d'enfant sans vie sur déclaration faite par les parents, par.l'un d'eux,o u par qâ tiers déclarânte, t sur la production du certificat d'accouchement susvisé.

Le tiers déclaraçt peut être un représentant de i'établissemendt e santé, le praticien ayant effectué l'accouchement ou tout autre tiers, qui agità  la demande des parents,

Le certificatd 'accouchement remis à I'officierd e l'état civil est représenté par le seul volet inférieur de ce documentt el que défini par l'annexed e I'arrêtéd u 20 août 2008.

En etfet, la partie supérieure de ce certificate st conservée dans le dossier médical.

Dans l'éventualitéo ù l'intégralité du formulairel ui serait présentée, l'officierd e l'état civil conserve la partie qui lui est destinée et remetl a partie supérieure au déclârant.

L'acte d'enfant sans vie est inscrit à sa date sur les registresd e décès, lorsqu'il existe dans la commune des registres spéciaux à chaque catégoried 'actes. ll énonce les jour, heure et lieu de I'accouchementl,e s prénoms et noms, dates et lieux de naissance, professions et domicites des père et mère.e t le cas échéant, ceux du déclarant.

Un ou des prénoms peuvent être donnés à I'enfant sans vie, si les parents en expriment le désir. En rêyânche,a ucun nom de famille ne peut lui être conférée J.aucun lien de filiationn e peut être établi à sôn égard. En effet, la filiatione t le nom de famillec onstitÙent des attributsd e la personnalité juridique. Celle-ci résulte du fait d'être né vivant et viable et ne peut en conséquenceê tre conféréeà  I'enfant san3 ue.

L'enregistrement de l'acted 'enfant sans vie n'ests oumis à aucun délai. En effet, le délaide déclaration prévu à l'article5 5 du code civil n'est applicable qu'aux déclarations de naissance. Les parentsp euvent donc prendre le temps de la réflexione t n'ont pas à décider de déclarer l'enfant sans vie dès I'accouchement.

Cas des accouchements antérieursa ux décretse t arrêtés du 20 août2 008

Les accouchements ayant eu lieu avant le 23 août 2008, date d'entrée en vigueurd u décret précité, oeuvent donner lieu à l'établissement d'un acte d'enfant sans vie sur le fondement de ce dispositifd, ès lors que les deux conditions cumulatives suivantess ont réunies :

- le déclarant justifie de l'accouchemente, n produisant à l'officier de l'état civil un certificat médical d'accouchement (formulaire Cerfa n"13773*01)C. e certificatd élivré a posteriori, ne peut /être que si les informations portées au dossier médical de la mère permettent d'établir que les conditions requisesa u 1.2.1.1 ci-dessus étaientr éunies au moment des faits (compte rendud 'accouchement, éléments d'examen foetopathologique... ).

)

- cet accouchement a eu lieu postérieurement à l'entrée en vigueur de l'article 79-1 du code civil, soit depuis le 11 janvier 1993.E n effet, cet articlea  été inséré dansl e codec ivil par la loi n"93-22d u I janvier 1993, qui, étantd 'application immédiate, est entréee n vigueurle  't 1 janvier 1993.

L'officier de l'état civil ne peut donc opposer un refus tiré du seul motif que le seuild e 22 semaines d'aménorrhée ou d'un poids du fætus de 500 grammes n'est pas atteint.

1.3 Etablissementd 'un livret de famille

Le décret n' 2008-798 du 20 août 2008 et l'arrêtéd g même jour relatifsa u livretd e famille modifient les conditions de délivranced e ce livret en cas d'accsuchemendt 'un enfant sans vie.

Les dispositionsa ntérieures prévoyajent que l'indicationd 'enfant sansv ie pouvait être apposée sur le livret de famille, à la demanded es parents. La mise en æuvre de cetted isposition supposait que les parents détenaienta lors au préalable un tel livret.O r, la délivrance du livret de famillen 'étant prévue qu'à l'occasion du mariage,d e la naissanced u prernier enfant, pour lequelu n acte de naissancee st établi, ou de l'adgption par une personne seule, I'accouchemendt 'un enfant sans vie ne donnait pas droit à la délivranced 'un tel livret.A insi, lorsque I'enfants ans vie était le premier d'un couple non marié, les parents devaient attendre qu'un livret de famillel eur soit délivré, lors de leur mariageo u de la naissance d'un enfant né vivante t viable, pour que I'enfants ans vie puisse y figurer.

Lorsque le premier enfant est un enfants ans vie, les parents non mariés, donc non détenteursd 'un livret de famille, peuvent demander qu'un livret de famillel eur soit rernis.

La demande doit être faite auprès de l'officier de l'état civil quia établi l'acte d'enfant sansv ie.

L'officier de l'état civil est tenu d'établir le livret de famille dès lors qu'il est dépositaired e l'acte d'enfant sans vie, et ce quelle que soit la date de l'accouchement et la date de l'établissement de l'acted 'enfant sans vie.

ll - Renseignementd es registres au sein des établissements de santé

2,1 Le reoistrev isé à I'articleR . 1112-76-1d u code de la santé publique faisant I'obiet.Cle'F trêté du 5 ianvier 2007 I i

Aux termes de I'article R. 1112-76-1, les établissements doivent tenir un registre mentionnanlte s infonnations qui permettront le suivi du corps des personnes décédées et des enfants pouvant être déclarés sans vie à l'état civil, depuis le constat du décès des personnes ou de la date de I'accouchement des enfants pouvant être déclaréss ans vie à l'état civil et jusqu'au départ des corps de l'établissement. Ce dernier s'attachera,s ous la responsabilité d'une personne désignée à cet effet, à renseigner ce registre avec la plus grande vigilance. A cette fin, il conviendrad e se reporterà  I'arrêté du 5 janvier 2007 qui fixe les informations devant obligatoirement figurer dans ce regrsfre. Dans l'hypothèseo ù ce registre donnerait lieu à un traitement informatisé, il importeraitd 'en faire la déclarationa uprès de la commission nationale de l'inforrnatiquee t des libertés dans les conditions prévues par la loi n" 78-'17 du 6 janvier 1978,m odifiée, relative à l'infonnatiquea,u x fichierse t aux libertés.

Dans le cas d'un enfant pouvant être déclaré sans vie, le registre précisera, notamment, I'auteur et la date de l'établissemendt u certificat médical d'accouchement ainsi que la date, l'auteurd e la remise de ce certificat et le nom la personne en ayant été destinataire (la mère,l e père, I'officiedr 'état civil...).

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2.2. Le reoistre des décèsd e l'établissement mçntionné à l'article R. 1112-72 du code de la santé oublique Aux termes du ll de I'annexe de l'arrêté précité du 5 janvier 2007,le registre de suivi des corps impose que le registred es décès de l'établissement fasse état de la << date d'inscription >>. Cette inscriptionv ise non seulement les personnes décédéesm ais également les enfants pouvant être déclarés sansv ie conformémenàt  I'article R. 1112-72 du coded e la santé publique.

2.3 Le < cahier C'accouchement >

Pour les établissementsd e santé qui disposent dans le secteur de naissance d'un cahier d'accouchemenitl,  conviendt 'y inscrire tous les actqs pratiqués, quel que soit le terme de la grossesse ou le poids du fcetus

lll- Production d'informations d'activité médicale relative aux situations donnant lieu à établissement d'un certificat médical d'accouchement. t,

L'attentiond es responsablesd es établissements de santé est appelée sur I'importancelo rsqu'un certificatm édical d'accouchement est établi, de renseignerd, ans chaque établissement de santé, un résumé standarÇisé de sortie (RSS) sur la base du résurné d'unité médicale (RUM) créé en 2009 dansl e programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI),

ll leur appartient donc de prendre toutes les mesures nécessaires afin de sensibiliser les médecinse t les sages-femmesc oncernés et d'aboutir ainsi à un recueild 'informations aussi complet et précisq ue possible.

Les modalités de production de cette information sont présentées à I'annexel l de cette circulaire.

lV - Conséquences en termes de devenir des corps

4.1 - Lorsqu'un acte de naissance et un acte de décès sont dressés, les prescriptions flxées par la législationf unéraire s'appliquent : I'inhumation ou la crémation du corps est obligatoire ; elle s'effectue,à  la charge de la famille, selon les prescriptions fixées par la législationfu néraire. A cet égard, les établissements pourront utilement se reporter à la circulaires usvisée du 14 ianvier 1999 relative aux chambresm ortuaires des établissements de santé. La commune est tenue de prendre en charge les frais d'obsèques des personnes dépourvuesd e ressourcess uffisantes ; elle peut 4rder financièremenlte s familles en difficulté. ..r

4.2 - Lorsqu'un certificat médical d'accouchement est délivré :

r si /a famille détient un acte d'enfant sans yie et demande l'organisation de funérailles, il convient que les communes, sauf circonstancese xceptionnelles, accèdentà  cette dernande.L a famille peut ainsi faire procéder, à sa charge, à la crémationo u à I'inhumation du corps.L a commune garde la possibilité d'aider financièrement les familles en difficulté ; . si la famille ne détient pas un acte d'enfanf sans vre mais souhaiten éanmoins l'organisation de funérailles, les communes peuvent accompagner cette volonté en autorisanlt' inhumation ou la crémation du corps.

4-3 - En I'absence de prise en charge par la famille :

c lorsqu'unc ertificat médical d'accouchement a été établiet que le corps n'a pas été réclamé dans un délai de dix jours à compterd udit accouchement : - il peut être inhumés i l'établissement de santé,e n accorda vec les communesc oncernées, a pris des dispositions spécifiquesd ans ce sens ;

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- à défaut,l e corps fait l'objet d'une crémation à la charge de l'établissement de santé,s elon les dispositiondse s articles R.1335-9 à R. 1335-11 du code de la santé publique et des articles 12 et 13 de l'arrêté du 24 novembre 2003 qui précisent aux établissernentlse s dispositions applicableas ux pièces anatomiques d'origine humaine. Dans les deux cas, l'établissement disposed e deux jours francs, une fois le délai de dix jours expiré, pour faire procéder à t'inhumation ou pour prendre les rnesures nécessairesà  la crémation. Les établissements publics de santé choisissent I'entreprise de pompes funèbreso u le crématoriumd ans le respect des règles du code des marchés publics.

t lorsqu'un ceftificatm édical d'accouchement n'a pas été établi, c'est-à-diree n I'absence de recueil d'un corps dans les conditions mentionnéesa u. deuxième alinéa du 1.2.1.1 ci-dessus, il est recommandé de procéder à une crémation, à la charge de l'établissement de santé, selon les dispositionssu smentionnées appliiablesa ux pièces anatomiques d'origineh umaine.

V - Modalités de prise en charge dgs corps 

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5-1 Réclamatione t suivi des corps

Lorsquei e corpside I'enfant pour lequel ontété éiablis un acte de naissancee t un acte de décèso u de l'enfant pouvant être déclaré sans vie est réclarné par la mère ou le père, l'établissemendt oit prendre les dispositions nécessairesa fin d'êtree n mesure de le leurr emettre sans délai.

Si la famille sollicite l'organisation de funéraillesil,  est recommandé que celles-ci se déroulent dans les six jours suivant la remised u corps à la famille,à  I'instard es délais de droitc ommun prévus lors d'un décès.

Lorsque,d ans un délai de dix jours au maximums uivant I'accouchemenlte,  corps n'a pas été réclarné, l'établissement de santé fait procéder à son inhumati'on ou prend les mesuresn écessaires à sa crémation conformément aux dispositionsd u titre lll ci-dessus. Dans tous les cas, il est souhaitable que les parents puissent revenir sur leur décision, jusqu'au départ du corps vers le cimetièreo u le crématorium.

5-2 Prélèvementse t délais de conservation des corps

Dans le cas d'un enfant pour lequel ont été établisu n acte de naissance et un acte de décès, les prélèvements, qu'ils soient à visée diagnostiquepus cientifigue, ne peuvent être réalisés sur I'enfant qu'après recueil du consentement écrit des parerits, conformément aux articlesL . 1211-2, L.1232-2 et L.1241-6 du code de la santé publique.

Dans les autres cas prévus à L. 1241-5d u code de la santé publique, les prélèvernentsp ar le laboratoire de foetopathologie, qu'ils soient à visée diagnostique ou scientifique, ne peuvent être réalisés qu'après recueil du consentement écrit de la mère, après I'avoiri nformée sur les finalitésd e ces prélèvements, dans les conditions requises par I'articleL . 1241-5 susmentionné. La conseruatione, n vue de ces prélèvements, du corps de I'enfant pouvant être déclaré sans vie devra être effectuée dans les conditions prévues aux articles 12 et 13 de l'arrêté du 7 septembre 1999 et ne pourra excéder une durées upérieure à quatre semaines à compter de l'accouchement (cf article R. 1112-76d u code de la santé publique).

5.3 Accompagnement du deuil périnatal

Dans tous les cas l'établissement de santé est tenu d'informerl a famille sur les différentes possibilités de prise en charge du corps.

E

la liste des entreprises de pompes funèbres habilitées. En aucunc as, les établissements de santé ne doivent porter atteinte, par les indications qu'ils donneraient, au principe de librec hoix.

Les parents seront informés qu'ils peuvent bénéficier, pour inhumerl e corps, d'une prestation simplifiée. La réglementationn'i mpose pas en effet de normes minimafes et les entreprises de pompes funèbresd oivent adapterr ituel et cercueil à la situation particulière tout en assurant un serviced igne.

'tl

En f'état actuel de la reglementatiolens,  dispositiorfiiig urant auxa rticles R.1112-68 à R.1112-76-1 du code de la santé publique ne t sont applicables qu'aux établissements publics de santé. Néanmoins, I'attentiodne s responsabledse s établissements de santé privés est appelées ur I'intérêt quep résenterait l'adaptatiodne  ces inesures au sein de leursé tablissements dans un soucid 'égalité de traitement dqs usagers du systènte de santé. . , :.

Je vous remercied e bien vouloir diffuser à l'ensémble desé tablissements de santéd e votrer égion ainsi que desm âires, la présente circulaire qui sera publiée dans lesb ulletins officields u ministèrdee la santée t des sports,d u ministère de la justice et du ministèred e I'intérieur, de l'outre-meert  des collectivitétes rritoriales, et serat enue à la disposition du public sur le site internerte levant du Premier ministrem entionné à I'article1 "'du décret n' 2008-128d1u  8 décembre 2008r elatif aux conditions de publication des instructions et circulaires.

Vousv oudrez bient enir informés selon les cas,l e bureauE 1 de la direction de I'hospitalisatieotn  de l'organisation des soins du ministère de la santée t des sports,l e parquet compétent, pour les questions relatives à l'état civil ou, pour les questions relativesà  la légisfation funéraire, la direction générale desc ollectivités locales du ministère de I'intérieur desd ifficultés liées à sa misee n æuvre.

Pour le ministred e l'intérieur, de l'outre-meer t desc ollectivités tenitoriales et par délégation Le d irecteur g énéra I desc ollectivités locales Edward..y'ossa /(r, v r-7 -I

Pourl a garde des sceaux, ministre de la justice et par délégation La directrice desa ffaires civilese t du sceau ffpçcate Fombeur Mil*_i Pourl a ministred e la santé et des sports Le directeur général de la santé fr,gritu"fÊ,ïEil,:F;"f l:f""#,,a, MiPrDidier HçUSSIN

Pourl a ministred e la santé et dess ports

Annie PODEUR

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ANNEXEI 

RECOi,|MANDATIONS EN MATIERE D'ACCOMPAGNEMENT DU DEUILP ERINATAL

Le regard porté sur le fætus a considérablement évolué depuis plusieurs décenniese, n raisond es progrès techniques, notamment en matière d'imagerie échographique. En outre,l a contraception et la légalisation de I'interruptionvo lontaire de grossesse ont contribuéà  renforcer la notion d'enfantd ésiré et de projet parental, accentuant par là même l'investissement affectifd e la famille sur I'enfant à naître. Les situations de mort fcetale et périnatalep euverlt avoir par conséquent un caractère particulièrement douloureux et des conséquences importantes sur l'équilibre de chacun des parents, du couple et de la famille.P our ces. raisons, les familles touchées par cette épreuve doivent pouvoir bénéficierd 'un accompagnement de qualité fondés ur le respect de la part des professionnels des établissementsd e santé. Si le droit crée une distinctione ntreiles << enfants > pouvant -ou non- donnerl ieu à l'établissement d'un acte d'état civil, il convient néanmoins de respecter le deuil des familles, quelle que soit la situation. La présente circulaire indique que : ( Dans tous /es cas, le personnel soignant veillera à proposer, sans lmposer, un accompagnementt acilitant Ie travail de deuil. >. La présente annexe recommande aux établissements de santé, les modalités d'accompagnemendtu  deuil périnatal afin d'améliorer la prise en charged e ces situations.

Le suivi des parents

Les établissements de santé s'attacheront à créer les conditions d'un suivi personnalisé et continu des parents confrontés à un deuil périnatal. A cet égard, le rôle d-e chaque membre de l'équipe est bien entendu essentiel pour porter aux femmese t aux couplesu ne attentionc haleureuse et soutenue, tout en ajustant son attitude à chaques ituation. Les principes fondamentaux qui devront les guider à chaqueé taæ de cet accompagnement sont : - l'inforrnation et l'associations ystématique des parents aux décisions concernant leur enfant ; - la coordinationn écessaire entrel es différents partenaires et les parents; - l'écoute, la disponibilitée t le soutien ; - la délivranced e conseils et I'accompagnement dans les démarches administratives (déclaration à l'état civil, infornations ur les démarches nécessairesa ux funérailles, ouverture des droits sociaux ..r ) ..t, Outilsa our les professionnels

ll est important que chaque professionnel impliquéa, près avoir reçu une formations pécifique (cf lll), soit en mesure,à  tout moment,d 'informer les parents sur l'ensembled u parcoursq u'ils vont devoir suivre et qu'il dispose d'outils lui permettant de s'adapterà  chaque situation. Dans ce but, les établissements veillerontà  permettre la maîtrise de procédures formaliséese t la disponibilitéd 'outils d'échangese t de transrnission des informationse ntre les professionnels, afin de favoriserl 'anticipation, la cohérence, la communicatione t la coordinatione ntre les partenaires. A titre indicatifd, ifférents typesd e documents pounont utilement êtreé laborés : - au sein des servicesd e matemité : un cahier des charges formalisant les objectifsd u service et les principes d'organisation du dispositidf e prise en chaçe du deuil périnatal ; - des fiches thématiques accessiblesa ux différents professionnels concernés (par exemple sur l'interruption médicaled e grossesse, sur le devenird u corps ...) ; - une série de fiches sur fes démarches administratives à accomplira u regard des différentes situations, -selon qu'ellesp ermettent ou non l'établissement d'un acte de naissanceo u d'un acte d'enfants ans vie. - une fiche de liaison indiquantl es principales informaiionss ur I'accompagnement des parents indiquantle s décisions prises, afind e favoriserla  cohérenced u suivi.

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Les professionnels pourïont, en outre, se référer à la circulaire DHOS/DGS/DGASn '20021239d, 1810 avril 2OO2re lative à I'accompagnemendte s parents et à l'accueil de I'enfant lors de I'annonce pré et postnatale d'une maladie ou d'une malformation.

Par ailleurs, il faut noter que la présence d'associations spécialiséedsa ns l'accompagnement du deuil périnatal, qu'elles soiente xtérieures ou au sein de l'établissement, constitue une aide, à la fois pour les parents endeuillés et pour les professionnels de santé.

lnformation des oarents

Des documents pourront également être mis à la disposition des couples, notamment ceux émanant d'associationssp écialisées dans I'accompagnernent du deuil pÉrinatal. Afin de préparer au mieux ceux d'entre eux confrontés à la nécessité,de pratiquer une intenuptiond e grossessep our motif médical, un livretd 'information sur son déroulempnt pouna leur être remisd ès que leur décisiona ura été prise. ll conviendraé galement, dans la mesureo ù la situationm édicale le permet, d'accorder un temps suffisant aux parents entrel a comrnunicatiodne s informations et les prises de décisionse, t de les rassurer sur la prise en charge de la douteur physique liée à I'interventionL. a remise de l'ensemble de ces documents seraa ccompagnpe d'explicationest  se Ëra dans le cadre d'échangesa vec les parents. A cet égard, la désignation par chaque établissementd 'une personne référente facilitera l'organisationd e ces échangesl.l  est, par ailleurs, important de souligner qu'il convientd e ne pas exclure le père de la prise en charge et d'inciter les parents à communiquear vec leursa utres enfants sur la situation vécue par la famille.

ll importe que les <,r parents > soienti nformés d'embléed u recueil ou non d'un corps.

ll conviendrait, de surcroît, que le service d'assistance sociale soit impliqué afin de répondre aux préoccupations des farnlil es. Par ailleursi,l  est souhaitable de conseillear ux parents de consulter un psychologue. Enfin, il fautv eiller à la qualité de la consultation post-natale, qui est l'occasion,d ans toute la mesure du possible, de communiquear ux parents les résultats de l'autopsie, de leur remettrel es photos de I'enfant s'ils ont exprimél e désird e les détenir, et plus globalement, de faire un bilan avec eux et de répondre à leurs questions. ll est importandt e les informer, lors de cettec onsultation, sur la possibilité qui leur est offerte d'être reçus ultérieurement, s'ilse n ressentenlte  besoin.

Une prise en charge respectuqtfsed u corps I

Présentationd u corps aux parents et cas particulier des prélèvements

Dans l'hypothèseo ù un corps a été recueillii,l  est recommandé aux équipes de proposer aux parents, après I'accouchement, de voir leure nfant. En outre,i l est souhaitable que tes équipes puissent discerner une demandei mplicite de contact physique et soit en mesured 'y répondre. En tout état de cause, le refus des parents de voir le corps doit être respecté. Lorsgu'elle est voulue,l a présentation du corps aux parents doit être humanisée, instantanée ou différée,s elon le souhait qu'ils auronte xprimé. Dans la mesured u possible, il est recommandé que le corps soit conservé quelques heuresd ans un endroit appropriéd u serviced e matemité, afin de laisser aux parents un temps suffisandt e réflexion et, ensuite, le cas échéant, pour voir l'enfant. Lorsqu'un fætusd e très petite taille doit faire l'objetd 'une autopsie, le plus souvent,a ucune restauration tégumentaire n'est possibfe et le corps n'est donc pas présentable aux parents après l'autopsie. ll est donc opportund e les prévenir en ce cas, préalablement à I'autopsie, que le corps ne leur sera pas présenté après I'autopsie.

tl Les professionnels veilleront à assurer,d ans la mesure du possible, la disponibilitéd e traces mémorielles de l'enfant, tels que le braceledt e naissanceo u des photos quiauront été prises de I'enfant dont la présentation aura été soignée (nettoyage, habillage)o, u encore les empreintes, mèches de cheveux ..., qui serontc onservées dans le dossier médical.

Les prélèvements,q u'ils soient à visée diagnostique ou scientifique, ne peuvent être réalisés sur I'enfant décédé qu'après recueil du consentemenét crit des parents Ceux concernant les enfants déclarés sans vie ou les mort-nés non viables ne peuvent avoir lieu qu'après obtention du consentemendt e la mère.D e plus, les prélèvements à finalités cientifiques prévus à l'articleL . 1241- 5 du code de la santé pub{ique doivents 'effectuer dans le cadred e protocoles transmisà  I'agenced e la biomédecinee t dans les conditions définies par le'décret n" 2007-1220d u 10 août2 007 relatifa u prélèvernent, à la conservatione t à la préparation à des fins scientifiquesd 'élérnents du corps humain et modifiantl e code de la santé publique et doiventê tre conduits dans le plus grand respect. Les professionnels concernés veilleront'à  être à l'écoute des parents et à leur donner toutes les explicationsn écessaires à leur compréhensiond e la finalité et modalités de ces prélèvements. La préparation du corps doit être considéréec omme'un soin ultimee t une margue de considérationL. es établissements de santé auront le souci de limiter au maximum I'attente des parents quant à la communicationd es résultatsd es investigations menées.

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Prise en charge en chambrd moftuaire

Les agentsd u service mortuaire et de désinfection porteront un soin particulier à l'humanisation de la présentation du corps à la famille, en veillant à ce qu'il soit vêtu,d ans toute la mesure du possible. Dans ce cadre, il pourra être proposé aux parents d'apporterd es vêtementsd e leur choix. En outre, les établissements sont invités à ne pas limiterl a présentation du corps à une présentation unique, aux seuls parents. A cet égard, les souhaitse xprimés par chaque famille doiventè tre respectés,e n accord avec les parents.

Les conditionsd 'accueil en chambrem ortuaire devrontf aire l'objet d'une attentiont oute particulière. Les horaires d'ouvertured oivent être adaptés afin que I'accèsd e la familles oit le plus large possible. ll est par ailleurs nécessaired e proposer aux parents de partager un moment d'intimitéa vec leur enfant et de respecterl eur choix.

Rituels funéraires et devenir du corps ,.t ..r

L'expressiond es rituels funéraires,e n tant qu'elle peut faciliter, pour les parents endeuillés,la  prise de conscienced e la réalité de la perte et enclencher le processus de deuil,d evra être favorisée.L es établissernentsd e santé s'attacheront en premier lieu à accueillir favorablement la diversité des pratiques. Dans la mesured u possible, ils créeront des espacesd édiés à ces pratiques. Les parents seront informés de I'accompagnemenstp irituel susceptible de leur être proposép ar l'établissement,

Enfin, les établissements s'efforceront, lorsquec ela est possible, de respecterl e désir des parents concernant le devenir du corps. Les établissements veilleront à ce que les parents aient connaissanced es possibilitésq ui s'otfrentà  eux dans ce domaine ll est important d'adopter des modalitésd 'information suffisamment neutres et souples permettant aux parents de faire un choix,e n toute liberté.l ls doivent bénéficierd 'un temps suffisantd e reflexiona vant de faire connaître leur décision. Lorsqu'ils font le choix de ne pas prendre en charge f inhumation ou la crémation du corps et que celui-cfi ait I'objetd 'une crémation prise en charge par l'établissement, il est recommandéd e proposer aux parents de leur communiquers, 'ils le souhaitent, un document indiquantl a date et l'heure de la crémation.D ans tous les cas, il convient de s'assurer que les parents ont reçu une information complète sur le devenird u corps.

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L'organisation du travaild evra privilégier les liens entre I'ensembled es professionnels qui interviennent, qu'ils soient médicaux, soignants ou administratifs (démarches en matièred e déclarationà  l'étatc ivil, organisation des funérailles. ..) ou agents du service mortuaire et de désinfection.ll  est en effet fondamental pour les équipesd e I'ensemble des services concernés d'acquériur ne culture commune afin que soient délivrées des informations actualisées et cohérentes.

Par ailleurs,l 'existence d'un binôme de référentsa dministratif et médical,d ans chaqueé tablissement, permet d'assurer la continuité des relations avec le famille et la coordination entre les différents intervenants et peut utilemenct ontribuer à ce que l'équipe médicalee t paramédicale se sentes outenue.

Au-delà de la sensibilisation des profpssionnels à l'importanced 'une communication précoce, simplee t adaptée auprès'des parents, il apparalt que la formationc ontinue de I'ensembled es intervenants (sages-femmesp,e rsonnel médicale t administratif, personnel soignanta, gents du service mortuaire et de désinfection,a ssistantes sociales) devra être favorisée par les établissements de santé. Les professionnels cqncernés doivent pouvoir bénéficiedr 'une formation juridique, notammenst ur l'évolution du cadre législatif et réglementaire en matière de mort périnatale, ainsi que d'une formationc onsacrée au processus de deuil.A  titred 'exemple, on peut citer parmi les autrest hèmes qu'il serait intéressant de développer dansl es modules de formation : les spécificités de la mort fætale et périnatale, le soutien et le conseil aux parents, l'écoute active,l es modalitésd e la prise de décision ... Chacun sera attentif à donner les réponses relevant de sa compétencee t à effectueru n relaisa dapté pour les questions relevant d'un autrem embre de l'équipe

La participation à des sessions de formationc ontinue, régulièremenrte nouvelées, est en effetu n moyen efficace pour aider les professionnels de santé dans leur pratiqueq uotidienne. A cet égard, afin d'assurer aux parents une premièrei nformation juridique adaptéè,l es professionnels de santéd evront avoir un niveau de formations uffisant dans ce domaine. Le cas échéant, il peut être utiled e regrouper plusieurs établissements dans le cadre de sessionsd e formation, notamment afin de favoriser les échanges. Enfin, une attention particulière sera portée à la formationd es sages-femmes, en matièred e deuil périnatal notamment.

Au delà de la formation juridique dispenséeà  l'ensembled e l'équipei il est primordial qu'un agent administratif formé aux questions relativps à l'état civil, et dont les connaissances seront actualipées autant que nécessaire, soit en charge de la gestion des démarchesa dministratives.

Enfin, il est essentiele, n particulier dans les premiers tempsd e leur affectationd ans le service, que les professionnels qui interviennentd ans I'accompagnemendt u deuil périnatal puissent également bénéficier de la possibilité d'échanger entree ux au coursd e réunions spécifiques sur les difficultés qu'ils rencontrentd ans la cadre de la prise en charge de ces situationsA.  cet égard, il peut être utile d'organiserd es réunionsr égulières avec un psychologue. En effet, le décalage entre la conception qu'ont les professionnels de leur métiere t la réalité vécue, peut être une source de difficultés pour l'équipe.

Liste de si(es internet à consulter notamment

Ministère de la santé et des sports:  http://www.sante.oouv.fr Espace éthique de I'Assistance publique-hôpitaux de Paris : http://www.esoace-ethique.org Association < Petite Emilie > : http://www.petiteemilie.orq Association < Clara > : http://association.clara.free.fr Fédération < Vivres on deuil >, site deuil périnatal : http://nostoutpetits.free.fr AssociationV alentin- APAC : http ://www. valentni -apac. org

Actions en direction des professionnels

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ANNEXE II

Production d'informations d'activité médicale relatives aux situations donnant lieu à établ issement d' un  certificat médi cal d'acco uchement.

Les modifications intervenues en vertu des textes du 20 août 2008 ne permettentp lus d'organiser, par le biais de l'état civil, le recueil des informations nécessaires à l'établissement des indicateurs de mortinatalité (rapport du nombre d'enfantss ans vie à I'ensemble des enfants nés vivants et des enfants sans vie) et de mortalité .périnatale (rapport du nombre d'enfants sans yie et d'enfants décédés à moins de 7 jours à I'ensemble des enfantsn és vivants et des enfantss ans vie). Or, la connaissanced e ces indicateurs est indispensable, d'une paft pour évaluer la politique de santé publigue, d'autre part pour permeftre leur comparaisona u niveau européen,s ur la base des recornmandations de l'Organisation,mondiale de'las anté.

ll a donc été nécessaire de définir de nouvellesm. odalités de recueil d'informations permettant de contribuerà  l'estimation du taux de mortinatalité et du taux de mortatité périnatale. ll convient désormais de renseigner,l orsqu'un certificatm édical d'accouchement est établi, un résumé standardisé de sortie (RSS). Chaque RSS comprend les infonnationrse latives à l'âge gestationnel, au poids et à la cause du décès lorsque celle-cie st connue, quel que soit le mode d'issue de la grossesse (spontané ou IMG).

Ce RSS est élaboré à partir du résumé d'unité médicale (désigné K RUM des enfants moft-nés >) introduit dans I'annexe ll de I'arrêté du 20 janvier 2009, modifiantI 'arrêté du 22 février 2008, relatifa u recueil et au traitement des données d'activité médicale et des données de facturation correspondantes. produitesp ar les établissements de santé publics ou privés ayant une activitée n médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, et à la transinissiond 'informations issues de ce traitement dans les conditionsd éfinies à l'articleL .6113-8 du code de la santé publique. Cette annexe ll est en cours de publication au Bulletin officief n' 2009/5  bis (Fascicule spécial).

La production des informations sera transmise à la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (ministère de la santé et des sports) pour contribuerà  I'estimation de I'indicateur de mortinatalité. Sous rêserve du respect des conditions de transmission habituelle (CNIL), ces dorpées pourront être transmises aux institutions qui le soulpiteraient.

ll est rappelé que les informationsr ecueillies dans le cadre du PMSI sont protégéesp ar le secret professionnel. Les RSS produits dans les établissementsso nt anonymiséslo rsqu'ils sortentd e l'établissement.